Δευτέρα, 31 Δεκεμβρίου 2018

5 παρεμβάσεις για την ποιότητα και την εκπαίδευση στην Υγεία

Ελευθερη Λαικη Αντιστασιακη Συσπειρωση


Του Πάνου Χριστοδούλου*
Εν αρχή: QUED 2018
Το ζήτημα τόσο της ποιότητας όσο και της εκπαίδευσης συγχέεται πολλές φορές με μια στείρα τεχνοκρατική αντίληψη, επικεντρωμένη σε νούμερα και αποδόσεις. Παρ’ όλα αυτά η ποιότητα συγκροτεί μια συνολική διαδικασία η οποία αφορά την αντιμετώπιση των ασθενών εντός νοσοκομείου, αλλά και των συνθηκών που επικρατούν στα κοινωνικά σύνολα. Το ίδιο και η εκπαίδευση: αφορά τόσο τις σπουδές, όσο και τη σύνδεσή τους με τις δημόσιες δομές υγείας.
Σε αυτό το πλαίσιο επιχειρείται η μελέτη και η αξιοποίηση της εμπειρίας των κοινωνικών επιστημών υπό το πρίσμα της κοινωνικής δικαιοσύνης, ενάντια στη νεοφιλελεύθερη ερμηνεία της ποιότητας και της εκπαίδευσης. Για να πραγματοποιηθεί αυτό χρειάζεται η αποσαφήνιση εννοιών και η σύνεση τους με τα προβλήματα που προκύπτουν στην υγεία.
Στις 8-9 Δεκέμβρη πραγματοποιήθηκε στα Γιάννενα το 1ο Πανελλήνιο Συνέδριο Ποιότητας και εκπαίδευσης στην υγεία. Μέσα στην ευρύτατη θεματολογία του συνεδρίου επιχειρήθηκαν 5 παρεμβάσεις με το προαναφερθέν σκεπτικό. Η παράθεση των παρεμβάσεων θα γίνει με συγκεκριμένη σειρά, ώστε από τη διαφήμιση εννοιών και στόχων να οδηγείται η συζήτηση προς συγκεκριμένες προτάσεις. Ολόκληρο το πρόγραμμα και το υλικό του συνεδρίου μπορεί να βρεθεί στο σύνδεσμο http://www.uhi.gr/index.php/klinikes-tmimata/νοσηλευτική-υπηρεσία/55-ημερίδες-δραστηριότητες/523-πανελλήνιο-συνέδριο-ποιότητας-εκπαίδευσης-στη-δημόσια-υγεία.html .
  1. Διαστάσεις του υπολογισμού του κόστους στην υγεία
Η οικονομική αξιολόγηση είναι συνάρτηση του ποιος και υπό ποια οπτική γωνία την παρακολουθεί. Η οικονομική αξιολόγηση βασίζεται στον υπολογισμό του κόστους ευκαιρίας, το οποίο  αποτελεί βασική έννοια για την επιστήμη της οικονομίας: οι πόροι δεν είναι απεριόριστοι, δηλαδή η υλοποίηση κάποιου έργου ή δράσης οδηγεί στη μη υλοποίηση ενός άλλου, η μη υλοποίηση του οποίου ονομάζεται κόστος ευκαιρίας.
Η οικονομική αξιολόγηση από την οπτική της πολιτείας επιβάλλει την υιοθέτηση της ευρύτερης δυνατής οπτικής, δηλαδή της κοινωνικής. Η οικονομική αξιολόγηση υπό κοινωνική οπτική οφείλει να λαμβάνει υπόψιν δύο βασικά κριτήρια: την οικονομική αποδοτικότητα, η οποία αφορά την επίτευξη ή όχι του στόχου της μεγιστοποίησης των βελτιώσεων στην υγεία με ένα δεδομένο επίπεδο δημόσιας δαπάνης και την κοινωνική δικαιοσύνη, που αφορά τη δίκαιη (και όχι γενικά και αόριστα ίση) κατανομή των βελτιώσεων στο σύνολο του πληθυσμού.
Η οικονομική αξιολόγηση, η οποία συνιστά τη συγκριτική ανάλυση μεταξύ δύο ή περισσοτέρων παρεμβάσεων ως προς το κόστος και το αποτέλεσμα,  συνιστά μια περίπλοκη διαδικασία, αλλά και απαραίτητη για τον ορθό καταμερισμό των δαπανών στο χώρο της υγείας. Σε περίπτωση διεξαγωγής κλινικής δοκιμής συμβάλλει στη συλλογή δεδομένων ακριβείας, εφόσον για κάθε ασθενή που συμμετέχει, συμπληρώνονται ακριβή έντυπα  αναφοράς περιπτώσεων. Παράλληλα δίνεται η δυνατότητα για συλλογή περαιτέρω στοιχείων όπως η χρήση πόρων, οι προσωπικές δαπάνες, των ιδίων και των συγγενών τους. Σε περίπτωση μη διεξαγωγής κάποιας κλινικής δοκιμής οι κύριες πηγές δεδομένων είναι τα στατιστικά στοιχεία ρουτίνας και οι κλινικές σημειώσεις, στοιχεία τα οποία όμως αφενός δεν είναι πάντα αξιόπιστα και αφετέρου δεν συμπεριλαμβάνουν τη χρήση πόρων από τον ασθενή και το περιβάλλον του.
Βασικές μέθοδοι που χρησιμοποιούνται είναι η κόστους οφέλους, η κόστος αποτελεσματικότητας και η κόστους χρησιμότητας. Υπό αυτό το πρίσμα του συνολικού οικονομικού σχεδιασμού η χρήση της μεθόδου κόστους οφέλους είναι προτιμότερη καθώς δίνει τη δυνατότητα σύγκρισης με επενδύσεις εκτός Υγείας (αναγωγή σε χρηματικά δεδομένα), ενώ η χρήση της μεθόδου κόστους χρησιμότητας μέσω των QALY πλεονεκτεί όταν πρόκειται για επιλογές εντός της υγείας, καθώς λαμβάνει υπόψη την ποιότητα ζωής.
Η ορθή αποτίμηση της κοστολόγησης έγκειται στο συνδυασμό το επίπεδο ακριβείας και προσπάθειας με το βαθμό σπουδαιότητας κάθε στοιχείου κόστους. Η χρήση ποσοτικών μελετών συμβάλλει στην ορθή κατανομή των πόρων και στη λήψη αποφάσεων που είναι πιο αποτελεσματικές για μεγαλύτερο τμήμα της κοινωνίας.
  1. Η επίδραση του καταναλωτισμού στην πολιτική υγείας
Η προηγούμενη παρέμβαση οδηγεί στο συμπέρασμα ότι η επιλογή διάθεσης των πόρων οφείλει να είναι όσο το δυνατόν πιο προσεκτική, καθώς η μια επιλογή αποκλείει κάποια άλλη. Για να αυξηθεί η κοινωνική αποτελεσματικότητα διάθεσης των πόρων, χρειάζεται να περιοριστούν οι συνέπειες της ένταξης της υγείας στην καταναλωτική σφαίρα.
Σύμφωνα με τον ορισμό του Παγκόσμιου Οργανισμού Υγείας 《υγεία είναι η κατάσταση πλήρους φυσικής, διανοητικής και κοινωνικής ευεξίας, όχι απλώς η απουσία ασθένειας》. Ο ορισμός  δεν αφορά τη φύση του αγαθού υγείας, δηλαδή είναι εμπορεύσιμο ή δημόσιο; Στην Ελλάδα αν και η υγεία (όπως  και η παιδεία) θεωρητικά συνιστούν δημόσιο αγαθό, στην πράξη κινούνται στην εμπορευματική σφαίρα, όχι μόνο μέσω του ιδιωτικού, αλλά και μέσω του δημόσιου τομέα.
Η φύση και η ερμηνεία του αγαθού υγεία απασχολεί χρόνια τις κοινωνικές επιστήμες,  καθώς η υγεία δεν είναι εύκολο να ποσοτικοποιηθεί ή να μετρηθεί. Υπάρχει η δυνατότητα όμως να γίνει μια βοηθητική διάκριση μεταξύ υγείας και φροντίδας υγείας. Η υγεία συνιστά θεμελιώδες αγαθό ενώ η φροντίδα υγείας είναι εμπορεύσιμο αγαθό, το οποίο περιλαμβάνει  υπηρεσίες και αγαθά που αποτελούν αντικείμενο συναλλαγής. Στο καπιταλιστικό σύστημα παραγωγής, η ένταξη των υπηρεσιών φροντίδας υγείας στην αγορά, δημιούργησε το φαινόμενο της προκλητής ζήτησης, το οποίο πλέον συμπαρέσυρε και την υγεία στην καταναλωτική σφαίρα. Η προκλητή ζήτηση δημιούργησε το  παράδοξο φαινόμενο  της ταυτόχρονης αύξησης της προσφοράς και των τιμών. Ιδιαίτερα στην Ελλάδα, τα κενά του συστήματος υγείας και η έλλειψη κανόνων οδήγησε στη διεύρυνση του φαινομένου, εις βάρος των ασφαλιστικών ταμείων, αλλά και της ποιότητας της πρωτοβάθμιας φροντίδας υγείας (ΠΦΥ).
Η υγεία χρειάζεται να αντιμετωπιστεί και στις δύο υποστάσεις της: και ως δημόσιο αγαθό και ως ιδιωτικό εμπορεύσιμο αγαθό στην περίπτωση της φροντίδας υγείας. Ως προς τη δημόσια φύση χρειάζεται διαφάνεια και αυστηρή διατήρηση της δωρεάν φύσης απέναντι σε φαινόμενα χρηματισμού και παραοικονομίας. Ως προς την ιδιωτική φύση χρειάζεται εξορθολογισμός των προβλεπόμενων δαπανών και έλεγχος της συνταγογράφησης με βάση επιστημονικά κριτήρια. Και στα δύο παραπάνω θα συνέβαλε η ύπαρξη ηλεκτρονικής κάρτας ασθενούς.
  1. Η αντιμετώπιση της προληπτικής ιατρικής στην Ευρώπη και στην Ελλάδα
Όπως έγινε αντιληπτό από την προηγούμενη παρέμβαση, η εμπορευματοποίηση της Υγείας στην Ελλάδα και η απουσία ελεγκτικών μηχανισμών, έστρεψε τους πόρους σε (περιττές πολλές φορές) διαγνωστικές εξετάσεις και συνταγογράφηση φαρμάκων, εις βάρος της ανάπτυξης μηχανισμών πρόληψης και ΠΦΥ.
Σε μια περίοδο ραγδαίων πολιτικών και κοινωνικών εξελίξεων (1989-2008) όπου υπήρχε η πεποίθηση της κοινωνίας να ζει και όχι απλά να επιβιώνει, η ποιότητα  ζωής βρέθηκε στο επίκεντρο της συζήτησης στην  Ευρώπη. Δέκα χρόνια αργότερα, σε αντίθεση με προηγούμενες δεκαετίες, το θέμα ξανατείθεται  υπό το πρίσμα όμως της μετατόπισης προς τη πτώση του επιπέδου  ποιότητας ζωής και όχι  περαιτέρω εξέλιξής του. Η περίοδος της οικονομικής και πολιτικής κρίσης των τελευταίων ετών γεννά πλήθος ερωτημάτων χωρίς αντίστοιχο αριθμό απαντήσεων. Αν και πλέον στην Ευρώπη η συζήτηση έχει ξεφύγει από τα μεσαιωνικά φαντάσματα (πανούκλα, φυματίωση, κλπ), προέκυψαν  νέα προβλήματα: αυξημένοι θάνατοι από καρκίνο (κυρίως του γαστρεντερικού συστήματος) και καρδιολογικά αίτια, αγχώδεις διαταραχές και κατάθλιψη, τροχαία ατυχήματα και επανάκαμψη λοιμωδών νοσημάτων λόγω του αντιεμβολιαστικού κινήματος. Αιτίες που δηλαδή αφορούν και διαμορφώνουν  το σύγχρονο δυτικό τρόπο ζωής, τι τρώμε, τι πίνουμε, πως βιώνουμε τις σχέσεις με τους γύρω μας.
Με βάση  αυτά τα δεδομένα λοιπόν γίνεται η προσπάθεια  αποσαφήνισης όπως προαναφέρθηκε των εννοιών της υγείας, της ασθένειας, της αρρώστιας, της ευεξίας. Αλλά το κυριότερο ερευνάται η διάρθρωση μιας σειράς παρεμβάσεων στο  lifestyle με την ένταξη των μορφών πρόληψης στα εθνικά συστήματα υγείας, με βάση τη στοχοθεσία των ευρωπαϊκών χωρών.
Στην Ελλάδα εμφανίζονται τα ίδια προβλήματα που αναφέρθηκαν προηγουμένως, όμως σε αντίθεση με τις υπόλοιπες χώρες της ΕΕ (τις  23 από τις 24) δεν υπάρχει συγκροτημένος τομέας πρωτοβάθμιας φροντίδας υγείας και πρόληψης. Γι αυτό το λόγο χρειάζεται ο κύριος όγκος των πόρων  να επενδυθεί στη δημιουργία ενός συγκροτημένου δικτύου πρωτοβάθμιας υγείας και πρόληψης. Στον τομέα της πρόληψης χρειάζεται οι επιστήμονες υγείας της ΠΦΥ να αναλάβουν πρωτοβουλίες ενημέρωσης και παρέμβασης στο στον τρόπο ζωής, όχι μόνο στο αμιγώς οργανικό επίπεδο,  αλλά και στο ψυχολογικό, με τη δημιουργία δικτύου πρωτοβάθμιας ψυχικής υγείας.
  1. Η συμβολή μιας ενδεχόμενης διεύρυνσης των καθηκόντων του νοσηλευτικού προσωπικού
Εκτός από την ορθή κατανομή των πόρων, όπως αναφέρθηκε προηγουμένως, χρειάζεται και η ορθή χρήση των ήδη υπαρχόντων, ώστε να αποφεύγονται τα περιττά έξοδα, και να διατίθενται στην κάλυψη κενών. Κομβικής σημασίας είναι επομένως η αποτελεσματική αξιοποίηση του προσωπικού στα νοσοκομεία, όπως των νοσηλευτών.
Μόλις το 2004 (με το νόμο 3252/04) δίνεται η δυνατότητα στο νοσηλευτικό προσωπικό να αποκτήσει τη δική του ένωση, την Ένωση Νοσηλευτών- Νοσηλευτριών Ελλάδας. Η αντίστοιχη πανευρωπαϊκή ένωση νοσηλευτών, η ΕFN (Ευρωπαϊκή Ομοσπονδία Συνδέσμων    Νοσηλευτών) το 2005 εξέδωσε κατευθυντήρια οδηγία για την εφαρμογή κοινοτικών οδηγιών στα κράτη-μέλη της ΕΕ, με θέμα τον εξυγχρονισμό της εκπαίδευσης του νοσηλευτικού προσωπικού, με στόχο την προσαρμογή στο απαιτούμενο πλαίσιο δεξιοτήτων.  Ο όρος δεξιότητα ορίζεται ως η τομή μεταξύ γνώσεων, ικανοτήτων, στάσεων και αξιών με στόχο την κινητοποίηση των συστατικών αυτών, προκειμένου να χρησιμοποιηθούν σε ένα συγκεκριμένο πλαίσιο για την παροχή της καλύτερης δυνατής απάντησης, μέσω της χρήσης των διαθέσιμων πόρων.
Στην Ελλάδα το ισχύον καθηκοντολόγιο περιορίζει τη δυνατότητα δράσης των νοσηλευτών σε σχέση με την εκπαίδευση  και τις δυνατότητες τους. Σε αυτό το σκεπτικό προτείνεται μια σφαιρικότερη εκπαίδευση του νοσηλευτικού προσωπικού, σε ένα ευρύ πλαίσιο (ολοκληρωμένη γνώση βασικών επιστημών και λειτουργίας του ανθρώπινου οργανισμού, δεοντολογία, κλινική πρακτική, συνεργασία) με στόχο την δυνατότητα των νοσηλευτών στην συμμετοχή στη διάγνωση της νοσηλευτικής φροντίδας, στο σχεδιασμό και στην οργάνωση της θεραπείας, στη συμβουλευτική τόσο σε περιπτώσεις προληπτικής ιατρικής όσο και σε περιπτώσεις αποθεραπείας και στη διαχείριση επειγόντων περιστατικών και κρίσεων.
Η διεύρυνση των καθηκόντων του νοσηλευτικού προσωπικού συμβάλει τόσο στην αύξηση της ικανοποίησης του όσο και στην πιο εύρυθμη και ολοκληρωμένη λειτουργία του νοσοκομείου. Η μη αξιοποίηση του νοσηλευτικού προσωπικού από την άλλη, οδηγεί στην ύπαρξη εργαζομένων δύο ταχυτήτων και στην υποπαραγωγικότητα του νοσοκομείου.
  1. Η εφαρμογή της ποιότητας πρόληψης και περίθαλψης στην εκπόνηση σχεδίου για την πρωτοβάθμια κάλυψη προσφύγων και μεταναστών
Οι παραπάνω παρεμβάσεις δεν αφορούν μόνο ένα αφηρημένο θεωρητικό επίπεδο, αλλά οδηγούν στη λήψη αποφάσεων και στη συμβολή στην υλοποίησή τους. Το κόστος περίθαλψης είναι κατά πολύ μεγαλύτερο από το κόστος πρόληψης, η οποία όπως αναφέρθηκε θεωρείται πλέον βασικός πυλώνας της ιατρικής. Η λογική αυτή υπαγορεύει την εκπόνηση σχεδίου για την κάλυψη των μεταναστών και προσφύγων στην Ελλάδα, με επίκεντρο το κράτος, καθώς η αντιμετώπισή τους εντάσσεται στον εθνικό υγειονομικό σχεδιασμό.
Από το 2015 έχει εμφανιστεί ένα τεράστιο κύμα μεταναστών και προσφύγων, με ιδιαίτερη ένταση μετά τα γεγονότα του πολέμου στη Συρία. Οι καταγραφές διεθνών οργανισμών και Μη Κυβερνητικών Οργανώσεων αναφέρουν χιλιάδες εισροές ανά ημέρα, με υπεράνθρωπες προσπάθειες για την ιατροφαρμακευτική κάλυψη τους. Η συμμετοχή στην κάλυψη των νέων αναγκών των περιοχών δεν γίνεται να επαφίεται αποκλειστικά σε εθελοντικές οργανώσεις, είναι ανάγκη λοιπόν το κράτος να αναπτύξει ένα δικό του σχεδιασμό για τις περιοχές αυτές. Ο σχεδιασμός αυτός δεν καλύπτει μόνο τις ανάγκες των μεταναστών και των προσφύγων αλλά συμβάλει στην διατήρηση του επιπέδου υγείας των περιοχών αλλά και στην όσο γίνεται ομαλή κατανομή και υποδοχή.
Η δομή αναφοράς είναι η χρήση κινητών μονάδων υγείας. Το σημαντικότερο πλεονέκτημα των κινητών μονάδων είναι η εύκολη μετάβαση τους στην περιοχή της ομάδας στόχου, ακόμα κι αν αυτή αλλάξει, σε σύντομο χρονικό διάστημα. Υπόλοιπα πλεονεκτήματα της λειτουργίας των κινητών μονάδων είναι : η γρήγορη ετοιμασία (απαιτείται  ένα διώροφο  λεωφορείο ΚΤΕΛ στο οποίο στον δεύτερο όροφο θα προστεθούν δύο εξεταστικά κρεβάτια και ο κινητός ιατρικός εξοπλισμός), επιτυχημένη λειτουργία (η χρήση κινητών μονάδων είναι η πρώτη επιλογή ΜΚΟ για την παρέμβαση σε πληθυσμούς αποκλεισμένους από το σύστημα υγείας ή για την παροχή υπηρεσιών σε πληθυσμούς με ιδιαίτερες ανάγκες), προστασία από εξωτερικούς κινδύνους (κλειστός χώρος με δυνατότητα μετακίνησης σε περίπτωση έκτακτης ανάγκης), και μοναδική δυνατότητα μετακίνησης και προσαρμογής σε νέα δεδομένα και καταστάσεις σε ελάχιστο χρόνο χωρίς περαιτέρω έξοδα.
Σε αντίθεση με την επιλογή ενός αίθριου χώρου με σκηνές ή καταλύματα, η πρόσβαση τους είναι ασφαλής από καιρικές συνθήκες και τυχών κινδύνους λόγω της δυνατότητας μετακίνησης, ενώ είναι πιο οικονομική και γρήγορη στην ετοιμασία.
Οι βασικές υπηρεσίες λοιπόν της κινητής μονάδας είναι: ιατρική εξέταση και παροχή φαρμακευτικής κάλυψης, ψυχοκοινωνική υποστήριξη, ταυτοποίηση ευπαθών ομάδων, παραπομπή ευπαθών ομάδων σε αντίστοιχες κοινωνικές δομές. Γι αυτό το λόγο χρειάζεται προσωπικό και πέρα των ιατρών, η εύρεση του οποίου μπορεί να γίνει από υπάρχουσες δομές υγείας όπως αναφέρθηκε προηγουμένως.
Η κινητή μονάδα αποτελεί και μια δυνατότητα ευκαιρίας και μελλοντικής επένδυσης. Η δημιουργία μιας δομής από κρατικές μονάδες αφήνει παρακαταθήκη τόσο σε περίπτωση αλλαγής του σημείου εισόδου στο μέλλον όσο και σε περίπτωση λύσης/παρόδου του φαινομένου της αυξημένης ροής μεταναστών και προσφύγων. Η δομή σε αυτή την περίπτωση μπορεί να χρησιμοποιηθεί για να καλύψει άλλες περιοχές με κύματα προσφύγων και μεταναστών ή κενά του εθνικού συστήματος υγείας (απομακρυσμένες περιοχές, πόλεις με έλλειψη συγκεκριμένων ιατρικών ειδικοτήτων, πληθυσμοί εν μέρει αποκλεισμένοι) ανάλογα με την εκάστοτε συγκυρία και προσαρμοσμένη στις τρέχουσες ανάγκες.
Εν κατακλείδι
Το ζήτημα της σύνδεσης των κοινωνικών και οικονομικών μελετών με την ιατρική μπορεί να δώσει λύσεις σε μια σειρά ζητήματα και να συμβάλει στην αναδιοργάνωση του συστήματος υγείας. Οπότε η έρευνα και η ανταλλαγή απόψεων στο συγκεκριμένο επιστημονικό πεδίο χρειάζεται να ενισχυθεί και να διευρυνθεί.
*Ειδικευόμενος Ιατρικής Βιοπαθολογίας, MSc Διοίκησης Μονάδων Υγείας



Δεν υπάρχουν σχόλια:

Δημοσίευση σχολίου