ΕΣΥ: Ευέλικτα και ασφαλή νοσοκομεία μαζί με αυξημένη κοινωνική ευμάρεια

Τα δομικά προβλήματα της πρωτοβάθμιας περίθαλψης στην Ελλάδα και πώς μπορούν να αντιμετωπιστούν. Ο «εναγκαλισμός» με την εκάστοτε κυβέρνηση και οι εναλλακτικές προσεγγίσεις.

του Παναγιώτη Παπανικολάου*

Το Εθνικό Σύστημα Υγείας χρηματοδοτείται από δημόσιους πόρους και έχει υψηλή κάλυψη του πληθυσμού. Θεμελιώδης αρχή του είναι πως οι χρήστες των υγειονομικών υπηρεσιών - οι ασθενείς και οι συνοδοί τους, τις απολαμβάνουν με βάση την κρισιμότητα της υγείας τους και μόνον.

Από την μέχρι σήμερα λειτουργία του ΕΣΥ, έχει διαφανεί ότι η πρωτοβάθμια περίθαλψη είναι πτωχή. Η δευτεροβάθμια που παρέχεται από τα νοσοκομεία του ΕΣΥ είναι ελλιπής, κύρια, επειδή υπάρχει προβληματική λειτουργία στον κεφαλαιακό εξοπλισμό που είναι τεχνολογικά ξεπερασμένος. Το αποτέλεσμα είναι η παροχή χαμηλής κλινικής αποτελεσματικότητα και το υψηλό κόστος συντήρησης. Από την άλλη, η τριτοβάθμια περίθαλψη, ουσιαστικά, δεν υπάρχει.

Κατά την απόψή μου, αυτά που πρέπει να απαντηθούν για το ΕΣΥ, είναι τα εξής:

Ποιές είναι οι αιτίες για την ελλιπή παροχή νοσοκομειακής φροντίδας υγείας;

Πώς μπορεί να αναβαθμιστεί ο κεφαλαιακός εξοπλισμός;

Πώς μπορεί να βελτιωθεί η ικανοποίηση των χρηστών ΕΣΥ;

Ποιός είναι ο βέλτιστος τρόπος υλοποίησης των μεταρρυθμίσεων που απαιτούνται για την ρεαλιστική διαχείριση τους;

Παρακάτω, επιχειρώ να εξετάσω τα ερωτήματα αυτά.

Διαχείριση Νοσοκομείου ΕΣΥ – Μία ενναλακτική προσέγγιση

Οι ανεπάρκειες στη διαχείριση των νοσοκομείων του ΕΣΥ υπάρχουν επειδή αυτή πραγματοποιείται, ουσιαστικά, μέσα από τα κανάλια της εκάστοτε κυβέρνησης. Αυτή επιλέγει τον πρόεδρο του διοικητικού συμβουλίου που περιλαμβάνει, μεταξύ άλλων, αντιπροσώπους από την μία ή την άλλη επιστημονική κοινότητα (π.χ., γιατροί, νοσηλευτές, συνδικαλιστές). Η σύμβαση εργασίας για τους εργαζόμενους συνομολογείται ανάμεσα στην συνδικαλιστική οργάνωση και το Υπουργείο Υγείας.

Αυτές οι σχέσεις διαμορφώνουν μια πεπερασμένη δυναμική, επειδή ο πρόεδρος του Δ.Σ. μαζί με άλλα μέλη δεν επιλέγονται από την αγορά, αλλά διορίζονται.Απουσιάζουν αντιπρόσωποι των χρηστών των υπηρεσιών υγείας στο Δ.Σ. Η εργασιακή σύμβαση ανάμεσα στους εργαζόμενους και τους εργοδότες αφορά το σύνολο της χώρας και όχι κάθε νοσοκομείο ξεχωριστά.

Δεδομένου ότι ο πρόεδρος και άλλα μέλη του Δ.Σ. διορίζονται από την κυβέρνηση υπάρχουν ελάχιστα κίνητρα να προσφέρουν υπηρεσίες σχεδιασμένες στις ανάγκες του πληθυσμού που εξυπηρετούν. Οι αρνητικές επιπτώσεις που παράγονται μεγεθύνονται, για τον επιπλέον λόγο του φαινομένου εντολέα-εντολοδόχου (principal-agent relationship) λόγω της ασύμμετρης πληροφόρησης.

Η ενιαία σύμβαση εργασίας ανάμεσα στα συμβαλλόμενα μέλη αποτυγχάνει να ενσωματώσει τις ιδιαιτερότητες που υπάρχουν στα διάφορα νοσοκομεία. Η κατάσταση γίνεται πολύπλοκη, επειδή ο οργανισμός παραμένει δημόσιος. Προφανώς, το παρόν υπόδειγμα χρειάζεται να εξελιχθεί.

Το νέο υπόδειγμα θεωρεί πως ο οργανισμός είναι ανεξάρτητος από την ’εκάστοτε’ κυβέρνηση. Έχει το δικό του καταστατικό, ακολουθώντας ένα γενικό πλαίσιο οργάνωσης, σύμφωνα με την στρατηγική της πολιτείας. Ένα νέο όργανο – το σώμα των επιμελητών (board of trustees) – δημιουργείται για την διαχείριση του νοσοκομείου. Τα μέλη του είναι άμισθα και μπορεί να περιλαμβάνει αντιπροσώπους από τον χώρο των χρηστών, τον χώρο των ειδικών και συνδικαλιστές. Για άμβλυνση της δύναμης των ειδικών, θα μπορούσε η αναλογία να είναι 70% από τους χρήστες και 30% από τα υπόλοιπα μέλη.

Ειδικότερα:

Xρήστες υγειονομικών υπηρεσιών (Χ.Υ.Υ), γενικά, αλλά και με ιδιαιτερότητες, όπως πάσχοντες από καρκίνο και χρόνια νευρολογικά νοσήματα (π.χ., Πάρκινσον), άτομα τρίτης ηλικίας μαζί με άτυπους φροντιστές αυτών.

Κλινικοί - γιατροί, νοσηλευτές - συνδικαλιστές και εκπρόσωποι της τοπικής κοινωνίας.

Μέλη της ακαδημαϊκης κοινότητας από το εγγύτερο ΑΕΙ.

Το όργανο αυτό έχει την αποστολή να ορίσει τους στόχους του οργανισμού, επιλέγοντας τον διοικητή – που είναι, αποκλειστικά, υπεύθυνος για κάθε κλινική παραμέλεια, και τον υποδιοικητή μέσα από την αγορά.

Το Δ.Σ. περιλαμβάνει μέλη της κλινικής κοινότητας και είναι υπεύθυνο για την διαχείριση. Το νοσοκομείο αποκτά διοικητική αυτονομία με ενθάρρυνση της κυβέρνησης. Η διοίκηση επιλέγει την οργανωτική του διάρθρωση, με βάση ένα γενικό οργανόγραμμα, υποδεικνυόμενο από την πολιτεία.

Το νοσοκομείο προικοδοτείται με περιουσιακά στοιχεία (π.χ., κτήριο) και είναι υπεύθυνο για τον προϋπολογισμό του, ενώ του παρέχεται δυνατότητα περιορισμένου δανεισμού.

Τα έσοδα προκύπτουν από:

Χρηματοδότηση από την αρμόδια Υγειονομική Περιφέρεια.

Παροχή ιατρικών-νοσηλευτικών υπηρεσιών σε χρήστες που προέρχονται και από άλλα νοσηλευτήρια.

Εκπαίδευση σε ιατρούς, παρά-ιατρικά επαγγέλματα, φοιτητές της νοσηλευτικής.

Ιδιωτική ιατρική με ένα ανώτατο όριο δραστηριότητας (π.χ., 10%-15%).

Έρευνα.

Παροχή υπηρεσιών όπως στάθμευση αυτοκινήτων, διαμονή ατόμων κλπ.

Χρήση ΑΠΕ για μείωση ενεργειακού κόστους και επιπλέον έσοδα.

O οργανισμός, γνωρίζοντας την οικονομική του θέση, ετοιμάζει ένα ρεαλιστικό πρόγραμμα που βεβαιώνει ότι οι δραστηριότητες του καλύπτονται από τα έσοδά του. Επίσης, δεσμεύεται να αναπτύξει αριστείες κλινικής πρακτικής, προκειμένου να αναπαραχθούν στο συνολικό ΕΣΥ.

Προσλαμβάνει το προσωπικό του: γιατροί, νοσηλευτές, εργαστηριακούς, διοικητικούς κλπ μέσα από διαφανείς διαδικασίες (π.χ., περιγραφή της θέσης, αμοιβή) επιλογής (π.χ., συνέντευξη με ή χωρίς παρουσίαση). Οι συμβάσεις εργασίας αντανακλούν τα δεδομένα του συγκεκριμένου οργανισμού και μόνον.

Μία ανεξάρτητη αρχή ελέγχει την ρεαλιστικότητα των σχεδίων με ενδεχόμενη προσαρμογή.

Aνανέωση του Κεφαλαιακού Εξοπλισμού

Η ύπαρξη και λειτουργία σύγχρονου, τεχνολογικά κεφαλαιακού εξοπλισμού είναι απαραίτητη και αναγκαία για την κλινική αποτελεσματικότητα – διαγνωστικές και θεραπευτικές παρεμβάσεις.

Η δυναμική τέτοιων άμεσων επενδύσεων περιορίζεται τόσο από την παρούσα δημοσιονομική θέση ενώ είναι αμφίβολο αν ´κευνσιανές´ επενδύσεις θα ήταν οικονομικά αποδοτικές.

Εναλλακτικά, η χρήση της σύμπραξης δημόσιου με ιδιωτικό τομέα (ΣΔΙΤ)ενθαρρύνεται από διεθνείς οργανισμούς (Ε.U., World Bank) επειδή εμπεριέχει υψηλή αποτελεσματικότητα των πόρων, προσφέροντας μία επαρκής σχέση ποιότητας και κόστους (value for money). Συνήθως, η πολιτεία εγγυάται τα κεφάλαια και το χρέος.

Στην Ε.Ε. και αλλού, ολόκληρο το πολιτικό φάσμα - κεντροαριστερά\κεντροδεξία - έχει χρησιμοποιήσει τα ΣΔΙΤ ως βασικό όχημα για την αναβάθμιση κτιριακού και κεφαλαιακού εξοπλισμού (Ισπανία, Γαλλία).

Τα ΣΔΙΤ στις περιπτώσεις αυτές θα μπορούσαν να λειτουργήσουν μέσω κοινοπρακτικών σχημάτων. H κάθε κοινοπραξία αποτελείται από τρεις εταίρους: κατασκευαστής, πάροχος υπηρεσιών (π.χ., συντήρηση), και χρηματοδότης (π.χ., τράπεζα). Μέσα από διαγωνισμό, επιλέγεται η καλύτερη με την δέσμευση να παραδώσει και να συντηρεί τον κεφαλαιακό εξοπλισμό (π.χ. αξονικούς τομογράφους) για ορισμένο χρόνο, ως 25-30 χρόνια. Δημιουργείται μία επιχείρηση για να εκτελέσει το έργο και να διαχειριστεί την επένδυση.

Το νοσοκομείο, ως η υπεύθυνη αρχή, καταβάλλει ένα ενοίκιο -κεφάλαιο και τόκο - στην επιχείρηση έργου. Κατόπιν, αυτή μεταβιβάζει τo ποσοστό της απόδοσης (δηλ., τα κέρδη) στα μέλη της κοινοπραξίας (κατασκευαστής, πάροχος υπηρεσιών, χρηματοδότης).

Το ΣΔΙΤ, πέραν από την συγκεκριμένη εφαρμογή του, επίσης, μπορεί να καλύψει και άλλες ανάγκες, όπως αναβάθμιση εξωτερικών-εσωτερικών χώρων, αλλά και παράδοση ενός καινούργιου νοσοκομείου (περίπτωση Σουηδίας ΣΔΙΤ 15 δισ. κορωνών).

Βελτίωση της Ικανοποίησης των Χρηστών Υπηρεσίων Υγείας

Η τρέχουσα κατάσταση χαρακτηρίζεται από μεγάλη αναμονή για διάφορες διαδικασίες, π.χ., διαγνωστικές (εργαστηριακές) κλπ. Eπίσης, η ενημέρωση των χρηστών υγειονομικών υπηρεσιών απέχει από το να είναι ικανοποιητικά-αποτελεσματική.

Η παρούσα κατάσταση χαρακτηρίζεται από νωθρότητα αφού εξυπηρετεί περισσότερο τους εργαζόμενους παρά τους Χ.Υ.Υ. και οφείλει να εκσυγχρονιστεί.

Η νέα κατάσταση πρέπει να στοχεύει στην βελτίωση της ικανοποίησης αυτών που χρηματοδοτούν το ΕΣΥ, δηλ., τους χρήστες υγειονομικών υπηρεσιών. Πρέπει να υπάρχουν κίνητρα στο σύστημα για να είναι οικονομικά εφικτό, περισσότερο φιλικό και ασφαλές στους χρήστες του.

Η εισαγωγή παρεμβάσεων που θα προωθούν τον ανταγωνισμό ανάμεσα στους προμηθευτές υγειονομικών υπηρεσιών – νοσηλευτήρια ΕΣΥ και ιδιωτικά - είναι απαραίτητη, αυξάνοντας το δικαίωμα της επιλογής.

Προτείνονται:

Αύξηση του ποσοστού του ΑΕΠ στην Υγεία.

Βραχυπρόθεσμα: Απλουστεύονται οι διαδικασίες και εκτελούνται δράσεις εξοικονόμησης κόστους.

Μεσό-μακροπρόθεσμα: Αύξηση του ποσοστού ΑΕΠ από ≈8.50% περίπου που είναι τώρα στο ≈10.50% που είναι ο αντίστοιχος μ.ο. της δαπάνης σε Γερμανία, Γαλλία, Ιταλία, Χώρες που ανήκουν στις οκτώ πλουσιότερες χώρες του κόσμου. Ένα μέρος από αυτήν την αύξηση μπορεί να χρηματοδοτήσει τις ανάγκες συγκεκριμένων ηλικιακών ομάδων και/η παθήσεων (ηλικιωμένοι άνω των 70 ετών, σκλήρυνση κατά πλάκας, Διαβήτης 1, Καρκίνοι, κλπ).

Πρoώθηση του θεσμού της κλινικής διακυβέρνησης (clinical governance) για την διαφύλαξη και διαρκή καλυτέρευση του επιπέδου υπηρεσιών υγείας μέσα από εργαλεία ώς π.χ., οι κλινικές οδηγίες.

Βελτιώνεται η κλινική εκροή, εισάγοντας εθνικά πλαίσια ποιότητας υγείας (δηλ., ΕΠΠΥ) για βασικές παθήσεις (π.χ., στεφανιαία νόσο), ώστε να υπάρχει ένα κοινωνικά ελάχιστο αποδεκτό επίπεδο ποιότητας διάγνωσης και θεραπείας, ανεξάρτητα από την φύση του παρόχου (ΕΣΥ, Ιδιωτικό).

Η δημιουργία τους οφείλει να ενσωματώσει τις απόψεις όλων όσων εμπλέκονται στο θέμα, δηλ., επιστημονικοί φορείς και χρήστες που έχουν καλή γνώση της πάθησης (expert patients) κλπ.

Νοσηλευτήρια ΕΣΥ - Αξιολόγηση: Η αξιολόγηση στα δημόσια νοσοκομεία είναι μία διαδικασία συνηθισμένη στην ΕΕ (π.χ., Γαλλία). Στοχεύει στη βελτίωση της αποτελεσματικότητας των δημόσιων πόρων μέσα από αυξημένη κλινική αποτελεσματικότητα ώστε να αυξηθεί η ικανοποίηση των Χ.Υ.Υ.

To Yπουργείο Υγείας θέτει ως στόχο την βελτίωση της αποδοτικότητας του οργανισμού. Πρακτικά, το μέτρο αυτό μπορεί αξιολογηθεί μέσα από διάφορες κλινικές (δηλ., ενδιάμεσες, τελικές) και διαχειριστικές εκροές.

Υπάρχουν διάφοροι μέθοδοι αξιολόγησης. Μία από αυτές είναι όταν δημιουργείται μία κλίμακα 0-100, έχοντας οι εκροές σταθμιστεί με δείκτες βαρύτητας, που μπορεί να έχει δυο, τρείς κατηγορίες κλπ. που αποτυπώνονται. Αυτή η μέθοδος μπορεί να παρουσιαστεί όπως με τα ξενοδοχεία (δηλ. αστέρια). Παράλληλα, η αξιολόγηση πιστοποιείται από μία ανεξάρτητη ελεγκτική επιτροπή.

Αν υπάρχουν δυσκολίες στην εκπλήρωση των στόχων ομάδες βοηθείας αποστέλλονται από το Υπουργείο Υγείας ή από ιδιωτικές επιχειρήσεις για να προσφέρουν την αναγκαία υλική και ψυχολογική βοήθεια στους εργαζόμενους να πετύχουν τους στόχους τους. Μετά, αυτοί θα νιώσουν πως είναι πολύτιμοι και άξιοι στον οργανισμό τους και θα είναι πρόθυμοι να συνεισφέρουν για να βελτιωθούν οι στόχοι.

Η εισαγωγή της αξιολόγησης, δηλ. ενός ανταγωνισμού που δεν στηρίζεται στην αγορά, έχει δείξει πως βελτιώνει μία σειρά από εκροές ποικίλης φύσης - κλινικές (π.χ., τα ποσοστά θνησιμότητας από καρδιακές προσβολές), διαχειριστικές (π.χ., το επίπεδο καθαριότητας) και οικονομικές (π.χ., oι ισολογισμοί). Το επίπεδο ικανοποίησης αυτών που χρησιμοποιούν το ΕΣΥ αυξάνεται. Επιπρόσθετα, θα μπορούσαν να αναληφθούν τακτικές/έκτακτες πανελλήνιες και/η περιφερειακές επισκοπήσεις για τις απόψεις των χρηστών υπηρεσιών υγείας μέσα από την συνεργασία του ΕΣΥ με την ΕΛΣΤΑΤ.

Η Πραγματοποίηση των μεταρρυθμίσεων

Η υλοποίηση των μεταρρυθμίσεων στο ΕΣΥ, ίσως και σε άλλους χώρους των δημόσιων αγαθών (π.χ., εκπαίδευση), απαιτεί από την κυβέρνηση να έχει την πλήρη «ιδιοκτησία» τους. Διαφορετικά, οι βελτιώσεις θα είναι βραχυχρόνιες. Πλήρης ιδιοκτησία σημαίνει πως η κυβέρνηση αφενός νομοθετεί τις μεταρρυθμίσεις και αφετέρου τις στηρίζει για να εφαρμοστούν. Κλειδί για την αναδιάρθρωση-μεταρρύθμιση του ΕΣΥ είναι, ο Πρωθυπουργός ο ίδιος να αναλάβει την ιδιοκτησία των αλλαγών μέσω της δημιουργίας μιας task-force που θα τις προωθεί και θα αξιολογεί συνεχώς τα αποτελέσματα, προτείνοντας διορθωτικές κινήσεις όταν χρειάζεται.

Tα οφέλη

Πολλαπλά είναι τα οφέλη που θα προκύψουν μέσα από ευέλικτες μεταρρυθμίσεις στο ΕΣΥ. Το υπόδειγμα λειτουργίας των νοσοκομείων μπορεί αφενός να διευκολύνει τις απόψεις της κοινωνίας να λαμβάνονται υπόψιν και αφετέρου να τα απελευθερώσει από τον ζυγό της πολιτείας, ώστε να γίνουν ανεξάρτητες μονάδες. Η συνεργασία του ιδιωτικού και δημόσιου φορέα μπορεί να φέρει αναβάθμιση του κεφαλαιακού εξοπλισμού και λοιπών δραστηριοτήτων.

Ταυτόχρονα, η ποιότητα της ζωής των χρηστών των υγειονομικών υπηρεσιών βελτιώνεται.

Συνοπτικά, αυξάνεται το ΑΕΠ, η απασχόληση, το πάγιο κεφάλαιο και βελτιώνεται η κοινωνική ευμάρεια.

* Ο Dr Παναγιώτης Παπανικολάου PhD είναι Οικονομολόγος Υγείας

euro2day